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杏 林 春

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引用 李振华讲湿热证诊治  

2009-09-11 16:11:51|  分类: 辨证论治 |  标签: |举报 |字号 订阅

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知足常乐李振华讲湿热证诊治

李振华讲湿热证诊治

李振华教授是全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师之一,其临证建树颇多。

李老讲湿热证可见于黄疸、痢疾、泄泻、鼓胀、暑温、湿温等多种疾病,起病有急缓,病势缠绵,病多难治。由于湿热证病机复杂,临床多有误治而使病情加重者。湿热证虽有外邪致病的病因,然其本在于土德不足,脾虚生湿,湿阻气机而化热,终成湿热互结之证。其病机由于脾主运化水湿,脾气亏虚,失其健运则生湿;湿为有形之邪,属阴、属寒;湿阻气机,气有余则化热;热为有形之邪,属阳、属热。脾属本虚,湿热为标实,如此虚、实、阴、阳、寒、热,实质不同的病机矛盾交织蕴结在一起,又可在不同的病位出现不同的疾病,故成为棘手难治之证,稍有不慎,极易出现失治、误治。所以叶天士有云:“湿热难缠,病难速已。”李老根据其多年的临床治疗经验,强调对湿热的诊治应注意以下几点:

  1.湿热证病机上的虚、实、寒、热、湿互结,在临床中不是对等的,应先注意湿和热的偏盛及病人不同年龄、体质和用药而出现不同的演化,临床观其脉症随证治之,是治疗湿热证的指导思想。

  2.湿热证以清热祛湿为基本原则,根据病程的不同阶段、湿与热的侧重,而辨其热盛于湿或湿盛于热。湿为阴邪,湿和热病机实质不同,用药必须适当。清热需用苦寒之品,过用则热祛寒生而伤脾气,可转为寒湿,加重病情,临床中因过用清热药物而失误者多见。祛湿当温阳利湿,佐以芳香淡渗,然不可过用温药以致助热而使病进。

  3.湿热的证治,治偏热、偏湿用药严谨者,最早可见于张仲景。如治疗黄疸病,热重于湿者,用茵陈蒿汤。方中茵陈、栀子、大黄均为苦寒之品,因苦能燥湿,寒能清热;湿重于热者,改用茵陈五苓散,虽然仍用茵陈以清热退黄,但去栀子、大黄,以苦温之白术和辛温之桂枝,同时配以淡渗之猪苓、泽泻以祛湿、退黄,防其清热过度,伤脾助湿而转为阴黄。清代名医程国彭在《医学心悟》中用茵陈术附汤治疗阴黄,虽然也用茵陈以治黄疸,但仅以白术、桂枝之温已不足以化去寒湿,而用附子、干姜之热以温阳化湿。乃见其卓识,收效甚佳。

  此外,仲景在治疗黄疸热盛于湿证,在用苦寒清热药物时,还重视不同的兼症而选择用药。热盛大小便不畅者,用茵陈蒿汤以通利大小便而退黄祛热;心烦者用栀子大黄汤,内加枳实、豆豉以理气除烦;若热盛大小便不通者,用大黄硝石汤,即加芒硝配大黄攻下以治热结于里;若初期有表证之恶寒发热,用麻黄连翘赤小豆汤。由此可见仲景随证选药之妙。临床上除二便情况外,还应注意汗出之多寡,发热之有无,面色之晦明,食欲之强弱等兼症,细察舌苔、舌质、脉象。

  在治疗一般湿热证时,李老还特别强调湿热证之病位和苦寒清热药之归经。如治疗湿热证在上焦肺者多用黄芩,在中焦胃者多用黄连、黄芩,在下焦肾与膀胱者多用黄柏,在肝胆者多用栀子、茵陈、龙胆草等。

  4.李老在治疗湿热证热盛于湿时,在祛湿药物中喜加理气而又不过燥之品,如郁金、枳壳、乌药等,因气行则湿行,不仅促进祛湿的功效,同时湿祛而热无所依存。此外,清热祛湿还应重视运用健脾和胃之品,脾健胃和则从根本上祛除湿热而防其复发,又可防止湿伤阳气而转为脾胃下陷之变证。湿热病治疗后期热势渐清,而湿不能速解,加之脾气未复,往往表现为余邪缠绵不尽,脾虚不运等证,旧病易于复发,其时仍需继服健脾益气调治,巩固疗效。饮食亦需清淡易消化,不可饮食过多或食用生冷、膏粱厚味以加重脾胃负担或损伤脾胃导致食复。

  典型效案:李某某,男,62岁。长期患糖尿病、高血压、慢性肝炎。已出现腹水,被诊为肝硬变合并腹水。用多种西药治疗不见好转且日渐严重,全身黄疸,由昏睡转入昏迷,已12天未解大便,近2日未解小便,已下病危通知。刻下深度昏迷,全身黄疸明显,面色青黄,靠输液维持生命,舌质红,舌体肿大,苔黄腻少津,脉滑数。辨为鼓胀,黄疸,昏迷。治当急用荡涤热结,理气活血。桃仁承气汤加味:桃仁10g,生大黄10g,枳实10g,厚朴10g,茵陈15g,芒硝10g(晚煎)。1剂,水煎鼻饲。嘱用药后3小时左右若大小便通,神志逐渐清醒,再诊断调药。

  二诊:用上药3小时后大小便已解。当晚鼻饲2煎,翌日神志清醒,但仍不能进食,舌质偏红,舌体胖大,舌苔腻而微黄,脉弦滑。治以健脾利水,疏肝利胆。药用茵陈四苓散加味:土炒白术10g,茯苓20g,猪苓10g,泽泻15g,茵陈12g,炒香附10g,醋炒郁金10g,柴胡6g,玉米须20g,白蔻仁10g,桃仁10g,甘草3g,7剂,水煎服。

  三诊:服上药后,腹水及黄疸大减,大小便正常,已能进食,并日渐增多,精神好转,舌质淡红,舌体稍胖大,舌苔白腻,脉弦滑。热象大减,上方不变,加桂枝6g以通阳利水,助膀胱之气化,14剂,水煎服。

  四诊:腹水及黄疸消失,饮食尚可,精神好转,已可下床少量活动,舌质淡红,舌苔薄白,脉弦细。治以疏肝健脾,理气活血以标本兼治。药用当归10g,炒白芍12g,土炒白术10g,茯苓15g,柴胡6g,炒香附10g,砂仁8g,醋炒郁金10g,鳖甲15g,青皮10g,炒薏苡仁20g,太子参15g,厚朴10g,甘草3g。上方连服一月余,饮食精神佳,鼓胀基本痊愈,出院调养。5年后追访,鼓胀病未再复发。

  鼓胀病湿热蕴结为难治之重病。湿热互结以致昏迷,除急救可用苦寒之大黄、芒硝荡涤热结,急下存阴外,一般宜慎用。热结解后可按病机之变化辨证用药。危症解后以舒肝健脾为主,尤以健脾为要。健脾利湿当以温药和之,忌用苦寒之品以伤脾,同时切勿局限一方而失辨证用药之法则。所用方剂均为临床常用之名方,但据症加减,常收满意之效。

引文来源  李振华讲湿热证诊治 - luoxunb的日志 - 网易博客

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